Origem
Em 1968, o diretor clínico do Cleveland Metropolitan General Hospital, Lawrence L Weed*, preocupado com a complicação dos registros clínicos, e o impacto negativo causado na gestão do cuidado dos pacientes, publicou um artigo na New England Journal of Medicine, intitulado “Medical Records that Guide and Teach” (Registros Clínicos que guiam e ensinam).
O grande problema apontado por ele é a grande dificuldade de se encontrar informações clínicas relevantes e importantes dos pacientes nos prontuários. Principalmente, se os prontuários forem mais extensos e/ou escritos a mão (com o desafio de se entender a caligrafia dos diferentes profissionais que fizeram algum registro).
O critério adotado na busca de informações pelo próximo médico responsável pelo cuidado de determinado paciente, irá geralmente se basear na leitura somente das informações registradas mais próximas a data atual, o que não garante que são as informações mais importantes sobre aquele paciente.
O artigo fala bastante sobre a questão da informatização médica, na época em um contexto um pouco diferente do atual. Porém, a grande sacada do artigo é adotar uma metodologia em que uma lista de problema é criada para cada paciente, e passa a ser o grande destaque de cada registro.
Antes de entender melhor sobre essa metodologia de registro, vou abordar primeiramente algumas definições de problema.
Definições de problema
Por que elaborar uma lista de problemas de cada paciente e não uma lista de diagnósticos? Bom, o primeiro conceito nessa forma de organizar o registro clínico já traz uma novidade muito interessante. Que é justamente a centralidade do cuidado médico no paciente e não no médico (para saber mais, leia esse post).
A definição de problema segundo o Weed é: “Um Problema Clínico é tudo aquilo que requeira um diagnóstico e manejo posterior, ou aquilo que interfira com a qualidade de vida, de acordo com a percepção da própria pessoa”
Ou seja, se a pessoa achar que tem algo que a incomoda, mas que ainda não exista um diagnóstico estabelecido, esse incômodo passa a fazer parte da lista de problemas da pessoa. Além disso, mesmo que algo não tenha um diagnóstico fechado, mas que requeira atenção em algum momento do profissional cuidador, isso também entra na lista de problemas. Exemplo: uma medida de pressão arterial elevada de forma isolada em uma pessoa sem diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica.
Outro conceito interessante é do Rakel, o primeiro médico a adaptar essa metodologia de registro clínico para o ambiente ambulatorial: “Problema Clínico é qualquer problema fisiológico, psicológico ou social que seja de interesse do profissional e/ou da pessoa que está sendo cuidada”.
Mais uma vez bem fica bem claro o protagonismo do paciente na definição da lista de seus próprios problemas.
Tipos de problema
Para exemplificar os tipos de problema, vou tomar emprestado do Dr. Carlos Cantale essa tabela, com minha adaptação.
Aqui fica clara a diversidade de questões que podem ser consideradas problemas para além do diagnóstico clínico.
Por exemplo, se a pessoa está passando por um momento de divórcio conturbado, ou está em situação de desemprego. Mesmo nenhuma dessas questões estando ligadas ao conceito biológico de doença, fazem parte da história da pessoa, e certamente afetam a qualidade de vida da pessoa. E, por consequência, a forma como o médico terá que manejar essa pessoa com relação ao seu cuidado.
No próximo artigo eu falo sobre como utilizar o método SOAP.
Caso esse artigo tenha gerado valor para você, utilize os ícones abaixo e compartilhe com seus amigos e colegas em suas redes sociais.
Até o próximo artigo!
Receba conteúdos exclusivos e com prioridade
